中国西南航空4509号班机空难事件

一起敲响一个机型和一个航空公司在中国天空的退场钟声的空难

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

1999年2月24日16时30分左右,一架隶属于中国西南航空公司,民航注册编号B-2622、执飞从成都双流国际机场至温州永强国际机场(今名为温州龙湾国际机场)的SZ4509航班的图波列夫TU-154M型客机在向温州机场进近过程中突然俯冲,在短短40秒左右的时间里以高速俯冲状态一头坠毁在瑞安市阁巷镇柏树村区域。机上4名机组成员、5名乘务组成员、2名安全员和50名乘客总共61人无一生还。酿成了继5年前中国西北航空2303航班B-2610号TU-154M型客机在长安县鸣犊镇上空空中解体,造成160人丧生的6.6西安空难(西安空难过程请看本厂长西安6.6空难:两个插错的插头,160条鲜活的生命终结在长安县上空一文,调查过程请看本厂长痛定思痛觅真相,中国西北航空2303航班1994.6.6西安空难调查始末一文)后第二起涉及TU-154M型客机的特大飞行事故(事故详情请看本厂长追忆温州2.24空难,用错自锁螺母,西南之鹰和61条生命化成永恒一文)。

坠机事故发生后的第一时间,温州机场就将情况上报中国民航总局,浙江省委省政府和温州市委市政府,随即浙江省委省政府启动应急程序,火速调集温州市和瑞安市的公安干警以及驻扎在浙江省武警部队将事故现场封锁并保护起来。

根据现场目击者反映:B-2622号机在最后坠落阶段飞过一排楼房后直冲地面,接着一声巨响后冒出很高的烟,并伴有火光。

飞机失事位置位于瑞安市阁巷镇柏树村东北方向约500米处的农田里,位于温州永强机场跑道西端226°方位27公里处,坐标为北纬27°43′07秒,东经120°39′27″。

由于事故现场之惨烈程度不让6.6西安空难,再一次被震惊了的中国民航总局派出以王开元副局长为组长的事故处理小组在当晚抵达事故现场,初步部署事故调查和善后处理事宜。

第二天,也就是2月25日,根据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》,以国家经贸委牵头,会同中国民航总局、公安部、监察部、全国总工会以及浙江省(坠机所在省)和四川省(飞机运营公司所在省)组成2.24特大飞行事故调查处理小组,统一领导随后的事故调查和善后处理工作。同时根据《国际民航公约》附件13的规定,调查组致函飞机制造所在国的独联体航空委员会派遣代表和技术顾问前往事故现场一起参与调查,并对调查提供技术支持。

根据调查程序,在进行现场残骸勘察、目击者查访、对搜集到的残骸进行初步分析,派员到成都、西安以及俄罗斯进行地面试验、模拟机验证等取证和分析研究工作都需要一定的时间,利用这段时间,调查组只能先进行排除法将空难可能的原因一一进行筛查,这也是国际上通用的空难事故调查程序。

第一步,调查组调取SZ4509航班当值机组成员的履历(此举是为了甄别是否是机组人为原因导致飞机坠毁的可能性)。

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

温州永强机场航站楼

SZ4509航班当值机长是时年37岁的姚福臣,他持航线运输正驾驶(机长)执照,总飞行时间4054小时又24分钟,其中1962小时又24分钟是在TU-154M型机上取得的(之前驾驶的是伊尔-18),1992年改装TU-154M,飞行理论考试和技术检查成绩优良,是一名年轻有为的机长,当天他坐在左座正驾驶席位。

SZ4509航班的当值副驾驶是时年28岁的薛冒,他持航线运输正驾驶执照,也是一位机长,虽然比姚福臣年轻得多,但总飞行时间比姚还要长,达到4190小时,尤其是TU-154M的执飞时长更长,达3690小时,1991年航校毕业就直接以见习副驾驶的身份开始飞TU-154M,飞行理论考试和技术检查成绩优良,也是一位年轻有为并且有较为丰富的TU-154M客机飞行经验的机长,当天他坐在右座副驾驶席位。

SZ4509航班的当值机械师是时年51岁的郭树铭,他持有飞行机械员执照,总执飞时长为16373小时又26分钟,其中有2781小时又7分钟是在TU-154M上完成的,之前他分别执飞过运-5、伊尔-14和伊尔-18型客机,1990年开始改装TU-154M,飞行机械理论考试和技术检查符合要求,是一名经验丰富的空中机械师。

SZ4509航班的当值领航员是时年48岁的郎占锋,他持有飞行领航员执照,总执飞时长为12497小时又46分钟,其中有5068小时又20分钟是在TU-154M型机上完成的,之前他分别执飞过运-5、伊尔-14和伊尔-18型客机,1988年改装TU-154M,领航理论考试和技术检查符合要求,是一名经验丰富的飞行领航员。

4名机组人员的执照都在有效期内,出勤前的体检均合格,在起飞前8小时内休息良好、未饮用任何酒精类饮料,也未服用任何药物,从地空对话记录证明机组没有在空中出现失能状况。以乘务长蔡瑾为首的5名乘务组成员和2名安全员的出勤前体检也全部合格,执照也全部都在有效期内。

所以调查组首先排除了机组/乘务组成员个人原因导致飞机失事的可能性。

第二步,调查组要做的就是调看B-2622号TU-154M型客机的机体以及引擎履历(此举是为了判断是否是飞机本身结构或者是引擎的原因导致的坠毁可能)。

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西南航空图154M型B-2622号机生前遗照

B-2622号机是由现已改名为萨马拉飞机制造厂的前苏联古比雪夫飞机制造厂于1990年8月出厂,出厂序列号846。国籍登记证号NR317、航空器适航证编号AC0713。飞机总飞行寿命定为30000小时、15000个起降循环,年限15年,以先到为准;该机自1990年出厂交付给中国民航执管至事发前一共飞行了14135小时又15分钟,7748个起落循环,机龄8.5年。1995年4月25日至10月5日在俄罗斯完成了第一次大修。所有机体技术指标都在使用许可年限范围之内,各类定期维修、维护都符合要求(在大修后于1998年10月29日完成III3型定期检修工作、于1998年12月30日完成了II型定期检修工作,各次B型检修也都按时完成)。

B-2622号机装有的三台由前苏联雷宾斯克发动机制造厂生产的索洛维耶夫D-30KU/154型涡轮风扇发动机的单台使用18000小时、9336次启动循环,翻修间隔为5000小时,2610次启动循环。

位于机身左侧短舱内的1号发动机生产序号59128812445,总使用时间为13121小时又30分钟,6852次启动循环,进行过两次翻修,第二次翻修后使用4626小时又41分钟,2463次启动循环。

位于机身上部中线短舱内的2号发动机生产序号59249012439,总使用时间为4145小时又37分钟,2026次启动循环,进行过一次翻修,翻修后使用550小时又9分钟,292次启动循环。

位于机身右侧短舱内的3号发动机生产序号59148912423,总使用时间为6771小时又53分钟,3428次启动循环,进行过一次翻修,翻修后使用84小时又53分钟,64次启动循环。

所有三台发动机都在规定的使用期限内并进行了规范的维护。

在失事前一天的2月23日,B-2622号机分别执飞了成都双流机场至广州白云机场、成都双流机场至深圳黄田机场(今深圳宝安机场)的往返航班任务,总共飞行了7小时又13分钟,飞行后当班机组口头反映“侧向稳定有时接不通”,当天晚上机务人员更换了自动驾驶仪横向操纵组合件,更换后通电检查正常。

2月24日当天机务人员按照规定完成了航前检查和维护,飞机技术状态合格,符合适航要求并签字放行。

所以,调查组初步排除了由于机体结构和引擎机械故障本身的问题导致坠机的可能性。

SZ4509航班全部61名遇难者的遗体都被收集完毕后送法医鉴定中心进行尸检,根据尸检报告证明:死者多为脑颅崩裂、躯体上有多发性骨折,反映出死者在死前受到巨大的外力,受力面广,是典型的高空坠落冲撞损伤的特点,未发现任何人为加害所致的损伤(这点和西安空难很类似)。从而也基本排除了乘客在空中行凶因素导致坠机的可能性。

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

正在整理和收敛遇难者遗体残肢的武警官兵

坠机现场搜集到的机体残骸经过温州市公安局刑侦技术人员的勘察和化验分析,未发现有任何枪击、爆炸导致的异常现象。同时根据双流国际机场留下的乘客行李安检记录也证实:所有乘客和行李都接受了安全检查,未发现危及空中安全的问题,托运的大宗货物装机前存放24小时,经过X光机检查全部符合规定,排除了爆炸物上机的可能性。飞机当天起飞时的最大重量为80605千克,低于最大允许起飞重量10000千克的规定,起飞重心和着陆重心也都在允许的范围内,所以超载和重心失衡的可能性也被排除。

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

本厂长绘制的中国西南航空公司B-2622号TU-154M型客机二视图

从天气情况来看:当天温州本场16时整的天气实况为地面风风向110°,风速5米/秒;碧空,能见度大于10公里;场温15℃,场压1017毫巴,符合飞行条件。当天也没有收到其他机组报告空中有不稳定气流或者影响飞行的天气现象。所有气候因素导致的坠机可能性也被排除了。

随后调查组调阅了当天温州机场塔台值班记录,2月24日当天的塔台值班人员为主班邱小勇,副班孔建祥,当班主任邱云国(均持有在有效期内的管制员执照),见习管制员李铁军(未参与管制)。空地对话记录显示温州机场塔台在指挥经过和失去联络后的处置均正确无误并符合管制要求。

虽然温州机场没有安装管制雷达设备。但调查组经查阅有关记录发现,当天机场的通信导航设备运转正常。16时10分至16时35分这段时间内,温州塔台当天总共指挥了5架客机进离场,空地通信均保持畅通,没有机组反映导航及仪表着陆系统有不正常情况。

所以,由于空中管制引导失误原因造成坠机的可能性可以排除。

根据坠机现场勘察报告,飞机撞地形成一个直径约15米,深3-4米的大坑,周围溅落的泥块堆积又2米高。坑内有大量机身碎片和大块的飞机尾部碎块,部分垂尾及方向舵位于坑的中心。坑内和附近地区有过火痕迹,为飞机坠地后起火所致。左右机翼平直插入坑两侧的土中,形成两道沟槽。沟槽内以及两侧有大量机翼碎片,机翼与地面夹角为73°。根据机翼触地方位推算出机头撞地朝向约100°,与航迹夹角约为14°。

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坠机现场B-2622号机的水平尾翼激波锥残骸

水平尾翼整流激波锥残骸位于100°方位,距坑边8米处,前部破碎,左、右水平安定面从根部断裂,锥体下部保留了部分垂尾结构。左水平安定面和升降舵位于60°方位,距坑边20米处;右水平安定面和升降舵位于120°方位,距坑边80米处。整个驾驶舱和机身均粉碎性解体,大部分机体碎片和机上人员衣物碎片散落在撞地方向的前方和两侧。在撞地点后方两侧,有多块左、右主起落架轮胎碎片。前起落架支柱位于250°方位,距坑边4米处;前轮轮毂位于270°方位,距坑边10米处,前轮轮胎残骸位于280°方位,距坑边49米处。

坠机现场除了飞机撞地形成的坑及坑周围的残骸外,没有发现飞机在其余地方落有残骸的现象,也未发现飞机有其他散落物落下的痕迹,说明B-2622号机在坠地前一直保持完整,并未经历类似B-2610号机空中解体之类的情况。

由于撞击的时候力量巨大,部分飞机残骸被深深的撞入土中,清理人员在撞击坑内下挖2至5米的位置发现了3号引擎的反推装置;在机翼撞地的沟槽处挖出了部分折断的襟翼蜗杆;在撞击坑内下挖7至8米处挖出了辅助动力装置和全部3台引擎的主体残骸,引擎残骸主体周围还挖出了严重破损的涡轮风扇、低气压机以及各种零碎附件。

在2月26日,飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器在撞击坑内挖8米处被挖掘出来。飞行数据记录器外观尚算完整,但分解后发现里面的磁带已经断为三截,内部沾上了少许油状液体,无法用常规译码方法读取数据,因此调查组将飞行数据记录器封存后送往独联体航空委员会进行译码。驾驶舱语音记录器虽然也损坏严重,外壳已经破裂变形,内部充满着大量的油液,磁带多处断开,但经过清洗处理并进行分磁道转录后的录音居然奇迹般的可以被听清,在经过调查组和独联体技术人员反复辨听后认为内容较为清楚,可以作为分析事故的基本依据。

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

本厂长绘制的中国西南航空公司B-2622号TU-154M型客机细节1

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

本厂长绘制的中国西南航空公司B-2622号TU-154M型客机细节2

驾驶舱语音记录器还原情况如下:

14时35分,SZ4509航班从成都双流机场准点起飞,航线飞行高度11400米。当时机组的分工是姚福臣负责操纵飞机,薛冒辅助驾驶和对地联络,郎占锋负责监视航线,郭树铭负责监视仪表和控制油门。

……

(16时整)郎占锋:“高度9000米,过德兴(导航台)。”

(16时02分)姚福臣:“杆位太靠前了。”

薛冒:“是太靠前了。”

……

(16时05分)郎占锋:“高度7800米,过上饶。”

……

(16时07分)姚福臣(接通客舱):“乘务长,请安排乘客往前舱移动,坐到前舱来(当时飞机上座率三分之一左右,因此有大量的空座)。”

在乘务组在乘务长蔡瑾的指挥下组织乘客向前舱移动时,姚福臣给郭树铭下指令进行燃油传输作业。

姚福臣:“收油。”

郭树铭:“好的,收油。”

……

(16时10分)姚福臣:“下降到6600米,我把油收光了,我觉得可能舵机有问题。”

薛冒:“2622这飞机我知道,操纵不咋的!”

……

(16时15分)郎占锋:“过云和。”

(16时16分)姚福臣:“一加油门,机头就翘起来。”

(16时17分)姚福臣:“杆儿的位置和舵面位置不一致啊!”

……

(16时19分)薛冒:“温州,2622高度5700米,请求继续下降高度。”

(16时20分)温州塔台:“2622,继续下降高度至2100米。”

薛冒:“2100米,2622收到。”

……

(16时26分)姚福臣:“驾驶杆儿都顶到底了,飞机没有下降率!”

(16时27分)姚福臣:“杆‘轻’得很。”

温州塔台:“2622,请报DME距离(DME指的是飞机的机载测距仪测定的飞机和某个目标点之间的距离)”

薛冒:“DME21海里。”

温州塔台:“明白,2622,下降到场压高度1200米,过东山(导航台)回报。”

薛冒:“降至场压1200米高,过东山回报,2622。”

姚福臣:“驾驶杆的俯仰操纵就像飞模拟机断开阻尼器的感觉。”

(16时29分)姚福臣(对薛冒):“我要放襟翼了,你注意观察,如果有异常就帮忙稳住(飞机)。”

薛冒:“好的。”

郎占锋:“场压高1200,过东山。”

薛冒:“温州,2622场压高1200,过东山。”

温州塔台:“2622,继续下降高度至700米。建立航向后报。”

薛冒:“降至700米高,建立航向后报,2622。”

姚福臣:“放轮。”

薛冒:“好了,放轮。”

姚福臣:“放襟翼。”

薛冒:“好。”

(根据飞行数据记录器译码判断,襟翼并没有放出)

姚福臣:“哎,我下降了!”

薛冒:“拉杆保持!”

姚福臣:“收起来!”

薛冒:“不会反应了!”

姚福臣:“襟翼!”

薛冒:“我襟翼放了?!”

郎占锋:“哎!收起来!快收起来!!”

此时驾驶舱内发出“稀里哗啦”的物品猛烈碰撞的声音。并听到了“迎角或过载大”的告警音。紧接着又出现了失速告警音。

机组的某个人:“施压!施压!”

机组的另个人:“断开!断开!”

驾驶舱内近地告警音响起,提示飞机即将撞地。

(16时30分30秒)姚福臣(惊叫):“拉!拉起来!!拉起来!!拉起来!!!”这成了机组留下的最后语音。

16时30分38秒,驾驶舱语音记录器录音中止。

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

本厂长绘制的中国西南航空公司B-2622号TU-154M型客机细节3

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

本厂长绘制的中国西南航空公司B-2622号TU-154M型客机细节4

从驾驶舱语音记录器的录音内容判读调查组发现:飞机的俯仰操纵系统出现故障和B-2622号机坠毁有直接联系。送往独联体用特殊译码技术部分还原的飞行数据记录器的数据也支持了这一判断,因此调查组重点对飞机残骸中俯仰操纵系统部件进行仔细查找,先后找到了升降舵操纵系统中的舵机、助力器、摇臂、支座和拉杆等残件。在对残件的检查中发现位于垂直尾翼上部的135号摇臂存在异常状况。该部件为三角摇臂,中间为固定支点,上端通过O拉杆和升降舵助力器相连,下端通过D拉杆与驾驶杆的俯仰操纵相连,连接方法是螺栓、花螺母加开口销的方式。但实际上调查组意外的发现B-2622号机的O拉杆与摇臂的连接采用的却用的是自锁螺母连接的方式,同时发现135摇臂与D3拉杆的连接已经脱开,螺栓和螺母已经无法找到,并且135摇臂上与D3拉杆连接耳片处有严重的磨损痕迹。

飞行数据记录器中还原的一段数据可以对调查组的这一发现做出印证:16时01分55秒的时候,当时飞机飞行高度为9600米,处在自动驾驶仪控制下的保持下降状态,此时舵机在7秒内由0°转到+14°,效应机构滞后了3秒也由+6°转到+18°,驾驶杆位置也由+2°变为+6°,可是舵面并没有同步改变,而是依旧保持在原来的位置不动。16时02分30秒,机长姚福臣说:“杆位太靠前了”。

驾驶杆和舵机活塞大幅度位移,而升降舵保持不动,可以判断D3拉杆和135摇臂的连接螺栓在此之前已经脱落。从这以后到放下起落架之前驾驶杆在中立位置附近有反复动作,但升降舵并没有相应的变化,而是一直保持在+6°的位置。这也就能解释为什么135摇臂上与D3拉杆连接耳片处有严重的磨损痕迹的原因。

在16时29分50秒B-2622号机放下起落架后,飞机由于气动外形和阻力发生了变化而出现下俯姿态,也就是姚福臣说“哎,我下降了”的时候。为了纠正这一情况,姚福臣紧急拉杆保持,驾驶杆的位置在12秒内从+8°被拉至-2°,但升降舵没有丝毫反应。16时30分08秒时,驾驶杆被拉到-10°时,升降舵突然上偏,舵面由-1°迅速偏转至-14°,飞机俯仰角从-8°变为0°,瞬间垂直过载达到1.9G,局部迎角17°,随即出现“迎角或过载大”的警报音。姚福臣又立即紧急推杆,驾驶杆在2秒内被推至+7°,舵面由-14°快速偏转到+20°,垂直过载由+1.9G变为-0.6G,造成驾驶舱内非固定物体全被抛起,也就是语音记录器中“稀里哗啦”声的来源。飞机出现大幅度的下俯,10秒内俯角达到-58°,下降率为每秒100米。在此后几秒,姚福臣又将驾驶杆从+7°拉至-12°试图挽救飞机,但舵面再次没了反应,直到在坠地前的最后3秒,舵面才偏转到+10°,可已经于事无补。

调查组在TU-154M客机上进行了地面试验,试验模拟D3拉杆与135号摇臂脱开情况,再现了D3拉杆与135摇臂的连接螺栓脱落后,驾驶杆、摇臂和升降舵的运动关系。

试验证实:连接螺栓脱开前,升降舵的操纵是正常的。连接螺栓脱落后,D3拉杆与135摇臂的连接脱开。这时,由于飞机结构和搭铁带导向,靠拉杆顶端与摇臂的触碰以及搭铁带的向下拉动而通过助力器使升降舵舵面偏转,其幅度在向下5°和向上20°之间。在π3拉杆与135摇臂的连接脱开后对升降舵的操纵没有规律性,它取决于拉杆顶端与摇臂耳片触碰的方式、搭铁带以及π3拉杆的运动是否受到飞机结构的阻碍等因素。此时驾驶杆与升降舵的线性运动关系已不存在。

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

带开口销的花螺母

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

自锁螺母

分析表明,升降舵对驾驶杆操纵的反应从起落架放下后就一直处在反常状态,要么没有反应,要么剧烈的无规律反应。而其根源就是因为使用了错误的连接方式导致D3拉杆和135摇臂的连接螺栓脱落所致。而在俄罗斯进行的模拟机试飞的结果也证明了在D3拉杆和135摇臂连接脱开的情况下飞机的俯仰操纵就会变得十分困难,无法避免飞机坠毁的结局。

根据试验,D3拉杆和135号摇臂如果不按照规定安装带有开口销保险的花螺母而是装了自锁螺母的情况下,因为自锁螺母的规格尺寸要大于花螺母(自锁螺母直径8毫米,螺距1.25毫米,花螺母直径7毫米,螺距1.00毫米),所以无法保证限动功能,而这是在维修后的例行自检中很难检测出来的问题。

至于是谁在维修中错用了自锁螺母而不是花螺母,中俄双方的技术人员对此表示无能为力,因为B-2622号机既在俄罗斯进行过大修,也在中国进行过各类级别的中修小修,调查组虽然竭尽全力查了维修记录和领取配件的工单,但也始终没办法确定到底是在哪一次维修中错误的将这个致命的自锁螺母装了上去。除非当事人良心发现自己向组织承认,但这种无头案又有谁会傻到主动承认然后给自己换几年牢饭呢?

事故结果已然水落石出,但罪魁祸首已经无法查考。唯有总结教训,前事不忘后事之师。调查组向西南航空公司总结了四点教训:

1、西南航空公司在安全管理工作的指导思想上,“安全第一”的思想树立得不牢固。在经历了较长时间平稳的安全形势后,公司领导滋长了麻痹思想,存在盲目乐观情绪,对存在的安全隐患和问题的严重性认识不足,不能正确对待有关部门的批评意见。在处理安全与生产、安全与效益的关系问题上顾此失彼。发生的一些事故征候也没有及时向有关部门上报。

2、在安全管理上,西南航空公司主要领导没有认真落实民航总局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要领导对安全问题就事论事多,忙于日常事务。深人基层少。有些基层干部不敢严格管理,对不良风气纠正不力,致使上级要求和公司的规章制度无法真正落实。领导班子没有充分发挥战斗堡垒作用,不能实施坚强有力的领导,没有采取果断有力的措施解决安全管理中存在的突出问题,致使规章制度和安全措施不落实,上紧下松,基层梗阻问题长期没有得到解决。如,西南航空公司成都飞行部一些飞行人员追求物质利益,讲待遇,不讲原则,飞行作风和组织纪律性差,这些问题一直未能得到根本解决。

3、机务维修管理工作不力,维护工作有失职行为。维修工作标准不高、要求不严,对一些人为差错没有严格按“四不放过”的原则处理,强调客观原因较多。就算有处分,也只仅仅对当事人进行处罚,没有认真检查和分析这起事件中存在的管理问题,更没有追查其他管理人员的责任。对机务维修人员的知识理论培训不够,很多一线工人理论知识缺乏,人员技术责质偏低,没有全面理解和掌握工作单卡的要求,维修质量不高。业务骨干不能得到及时复训,技术水平难以提高。航修厂规章制度不够完善。规定不配套,存在严重漏洞。安全教育工作和规章制度不落实,满足于传达上级文件,督促检查不力,规章制度和安全措施没有真正落实到基层,违反操作现象时有发生。一些基层干部和一线职工安全和规章意识淡薄,不能正确处理安全与经营效益的关系。

4、西南航空公司思想政治工作薄弱,未发挥对安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、劳动分配制度调整、企业改制等形势下,公司党委对职工的思想状况研究不够,办法不多,措施不力。思想政治工作未能深入基层,职工的各种思想问题未能得到及时的引导和解决,增加了安全管理的难度。由于干部缺乏向心力,企业缺乏凝聚力,职工缺乏责任感和敬业精神,最终导致事故发生。

最后,调查组提出了五点安全建议

1、正确认识俄制(和国产)航空器与英美制航空器设计上的差距,针对各项特点制定相应的维护规则。要充分认识俄制飞机的特殊性,有针对性采取有效可靠的维护方式。维护俄制飞机,不得随意改变维修方式,执行维修工作卡时必须对照和遵守相关的工艺卡。

2、正确认识俄制航空器与英美制航空器在维护维修思路上的差异。注重维修、维护工作的有效性。俄制航空器的维护、维修思想是经验型。在工作中除了要使用工卡外,还需充分了解相关工艺卡的内容,并要注意积累实践经验,真正完成工卡所规定的内容。而英美制航空器的维修、维护思想是程序型,只要合格的维修人员认真执行工作卡就可较好地完成相关工作。因此在同时拥有俄制、英美制航空器的企业要充分认识到这种特殊性。

3、深化维修工程管理工作,使维修工作真正落到实处。认真吸取西南航空公司“2.24”事故教训。检查、完善各种工艺单、卡,使工艺单、卡的工作内容易于理解,方便执行。实施维修工作单制度,是维修行业的规矩,不应把它当作教条或是应付检查的形式,而要逐项完成落实,并注重效果。对可能影响飞行安全的重大、多发性故障要认真组织力量研究、攻关,找出故障的真正原因,采取有效措施,保证飞行安全。

4、加强维修生产管理,合理安排维修、定检计划,合理安排人员、器材、维修工时,做好各项维修工作的保证和支援工作。要加强单位领导和质控部门对维修工作中规章制度执行情况的监督、检查力度,对凡涉及到规定的必检项目,必须落实到专人检查。对出现的违章现象必须严肃处理。

5、加强人员培训工作,使维修、维护工作能真正落到实处。“2.24”事故的教训中重要一条是缺乏对人员的培训,今后要加强维修人员的培训工作,特别要注重维修基础知识的培训,要有针对性地对负责不同机型人员采取不同的培训内容。要加强定检前的培训,强调定检中的关键点及重要点的工作知识,使所有工作人员清楚工作内容和工作目的,真正完成维护工作项目,做到有效地维修。

祸首皆有可能,中国西南航空4509航班1999.2.24温州空难调查始末

西南航空公司纪念B-2622号机组的纪念板,下面是部分遇难机组的姓名和B-2622号机最后的航线

B-2622号机性能数据(图154M)

乘员:机组5人+载员180人(最大)

长度:47.9米

翼展:37.55米

高度:11.4米

空重:55300千克

最大起飞重量:100000千克

最大商载:18000千克

发动机:三台索洛维耶夫D-30KU涡轮风扇发动机,单台10604马力。

经济巡航飞行速度:900千米每小时

实用升限:11900米

最大航程:6600千米

载重航程:3900千米

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