慢性阻塞性肺疾病
一、概述（常见病因）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的损害。临床上以咳、痰、喘为主要表现，气短或呼吸困难为其标志性症状。COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。
肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。肺通气功能障碍，最大通气量降低。肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重，换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。
二、临床表现
（一）症状
缓慢起病，病程长。
1．慢性咳嗽、咳痰起床或清晨时明显，痰液多为白色黏液或浆液性泡沫痰。
2．气短或呼吸困难（标志性症状）早期为劳力性，呈逐年进行性加重，晚期于静息状态下即感气短。
3．喘息、胸闷。
4．晚期常见体重下降，食欲减退，营养不良，肌肉萎缩/无力等肺外症状。
（二）体征
早期无异常体征，进展期出现阻塞性肺气肿体征。
1．视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸），部分患者呼吸变浅，频率增快。
2．触诊双侧语颤减弱。
3.叩诊肺部过清音，心脏相对浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
4．听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干湿哕音。
（三）辅助检查
1．肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，用于COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等。
2．影像学检查胸部X线检查早期无异常变化，以后可出现肺纹理增粗紊乱等或肺气肿改变，诊断特异性不高。胸部CT不作为常规检查。
3．动脉血气分析可判断呼吸衰竭类型及酸碱平衡失调。
4．其他血常规、痰培养以及病原学、血清免疫学检查等。
（四）并发症
1．自发性气胸 突发一侧胸痛、气促／呼吸困难加重或出现发绀，体查气管移位、患侧叩诊鼓音、听诊呼吸音消失，胸部X线检查可以确诊。
2．慢性呼吸衰竭 常在极重度COPD或重度COPD急性加重时发生，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
3．慢性肺源性心脏病 一般具有肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
三、诊断（鉴别诊断）
（一）诊断要点
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。
1．诊断COPD的必备条件吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气肺容积（FEV1）/肺总容积（FVC）<70%及FEV1<80%预计值，可确定为“不完全可逆的气流受限”。
2．少数患者无咳嗽、咳痰，仅FEV1／FVC<70%、FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，可诊断为COPD。
3．根据FEV1／FVC、FEV1占预计值百分比及症状对COPD严重程度做出分级（表3-3-1）。
4．COPD病程分为急性加重期及稳定期①急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等；②稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。
（二）鉴别诊断
1．应与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等相鉴别。
2．与较少见的闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等亦需注意鉴别。
3．需与其他原因（如代偿性、老年性、先天性或瘢痕性）所致肺气肿鉴别此类疾病多有慢性喘息（劳力性呼吸困难）以及肺气肿体征，但无气流受限证据（即FEVl/FVC≥70%）。
四、治疗原则与预防
（一）、稳定期的治疗（表3-3-2）
1．教育和劝导患者戒烟（减慢肺功能损害最有效的措施）。脱离污染环境。
2．支气管舒张药物 是稳定期患者最主要的治疗药物，如β2肾上腺能受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林等）抗胆碱能药（异丙托溴铵、噻托溴铵）茶碱类（氨茶碱、多索茶碱）
3．祛痰药 常用药物如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
4．糖皮质激素 对重度和极重度患者以及反复加重患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺能受体激动剂联合制剂。常用药物有沙美特罗／氟替卡松、福莫特罗，布地奈德。
5．长期家庭氧疗（LTOT） 其指征为：Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%，伴或不伴高碳酸血症；Pa0255-60mmHg或Sa02<89%，伴有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。方法：鼻导管吸氧，氧流量1~2L/min，吸氧时间>15h/d。目标：海平面、静息状态下，Sa02≥60mmHg或Sa02≥90%.
（二）急性加重期的治疗
1．确定病情加重的诱因（最常见为细菌或病毒感染），根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
2.控制性氧疗 低流量吸氧（吸氧浓度<30%），无效者及早机械通气治疗。
3．支气管舒张剂的应用 增加使用频率或剂量，联合β2肾上腺能受体激动剂及抗胆碱能药物，使用储雾罐或雾化吸入，必要时静脉应用茶碱类药物。
4．合理应用糖皮质激素 短期（7～10天）使用，口服泼尼松30-40mg/d或静脉甲泼尼龙40mg／d。
5．适当应用抗生素，首选β内酰胺类/酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类。
6．其他 合理补充液体和电解质、营养支持、积极排痰、处理伴随疾病及合并症。
（三）预防
1．主要是避免高危因素、急性加重的诱因，增强机体免疫力。
2．严格戒烟。控制职业和环境污染，减少有害气体或颗粒的吸人。
3．防治呼吸道感染、积极预防接种、加强体育锻炼，提高免疫力。
五、转诊
1．急性加重期经社区积极治疗症状无法缓解。
2．患者并发症严重，需要呼吸机支持治疗，或人ICIU治疗。
3．伴呼吸衰竭时需吸氧条件下转诊，合并严重气胸时需胸腔穿刺或置管抽气后转诊。
审核：虫哥
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