疾病认知：女性健康要注意-崩漏

崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者称为崩中，后者称为漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称为崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。

中文名称：崩漏

英文名称 ：metrorrhagia and metrostaxis

相关疾病：排卵障碍性异常子宫出血

主要病因：肾虚、脾虚、血热、血瘀

常见症状：经血非时暴下不止或淋沥不尽

名词解释：崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者称为崩中，后者称为漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称为崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。

历史沿革

历代医著对崩漏论述不断深化。春秋战国时期成书的《内经·素问·阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩。”是泛指一切下血势急的妇科血崩证。

汉代《金匮要略、妇人妊娠病脉证并治》首先提出“漏下”之名和宿有症病，又兼受孕，症痼害胎下血流不止，以及瘀阻冲任、子宫之病机、治法及方药。在同篇的胶艾汤证中，对漏下、半产后续下血不止、妊娠下血三种不同情况所致的阴道出血症作了初步鉴别，并以胶艾汤异病同治之。又在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中指出妇人年五十，病下血数十日不止，温经汤主之，是冲任虚寒兼瘀热互结导致更年期崩漏的证治。此外，本篇还记载“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之”和以脉诊断半产漏下。《内经》论崩和《金贵要略》论漏下，为后世研究崩漏奠定了基础。
金元时代李东垣在《兰室秘藏》论崩主脾肾之虚，有认为“肾水阴虚，不能镇受胞络相火，故血走而崩也”。
明代医家对崩漏的认识较为深刻，如方约之在《丹溪心法附余》中提出治崩三法“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。后世医家继承并发展了三法的内涵。
清代《傅青主女科》又指出“止崩之药不可读用，必须于补阴之中行止崩之法”创制了治疗气虚血崩昏暗的“固本止崩汤”和治血瘀致崩的“逐瘀止血汤”，均为后世常用。

与西医病名关系

西医的功能性子宫出血所出现的阴道出血，属崩漏范畴。崩漏是妇女月经病中较为严重复杂的一个症状。西医中需排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血。

病机

1.血热

素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成崩漏。素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。

2.肾虚

禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛；育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和制约经血，因而发生崩漏。若肾阴亏损，则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄行而成崩漏。

3.脾虚

忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。

4.血瘀

情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、产后余血未尽，又感受寒、热邪气，寒凝血脉，或热灼津血而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。

崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血，迫经妄行的病机，又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病机，如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中。又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相扇，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。

诊断依据

1.病史

既往多有月经先期、月经先后无定期、经期延长、月经过多等病史。年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史。肝病、血液病、高血压、甲状腺、肾上腺、脑垂体病史。

2.症状

月经来潮无周期规律而妄行，出血量多如山崩之状，或量少淋沥不止。出血情况可有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴下，继而淋沥不断；或淋沥量少累月不止，突然又暴下量多如注；或出血时断时续，血量时多时少。常常继发贫血，甚至发生失血性休克。

病症鉴别

1.月经先期、月经过多、月经延长

月经先期是周期缩短，月经是经量过多，经期延长是行经时间长。这种周期、经期、经量的各自改变与崩漏的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆，但上述之病各自有一定的周期、经期和经量可作鉴别。

2.月经先后无定期

主要是周期或先后，即提前或退后7天以上2周以内，经期、经量基本正常。

3.经间期出血

崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经的中间，颇有规律，且出血时间为2-3天，不超过7天左右自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不止。

4.生殖器肿瘤出血、生殖系炎症（宫颈息肉、宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等）

临床可表现为如崩似漏的阴道出血，必须通过妇科检查或B超、MRI检查，诊断性刮宫，可以明确诊断以鉴别。

5.外阴阴道伤出血

如跌倒仆伤、暴力性交等，可通过询问病史和妇科检查鉴别。

6.内科血液病

内科出血性疾病如再生障碍性贫血、血小板减少，在来经时可由原发内科血液病导致阴道出血过多，甚则暴下如注，或淋漓不尽。通过血液分析、凝血因子的检查或骨髓细胞的分析不难鉴别。

辨证要点

崩漏辨证首先要根据出血的量、色、质辨明血证的属性，分清寒、热、虚、实。一般经血非时崩下，量多势急，继而淋沥不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地黏稠多属实热；淋沥漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色暗夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属气虚或血热，淋沥不断多属虚热或血瘀。

一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。

治疗原则

临证治疗崩漏，应根据其病情缓急和出血时间长短的不同，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。

1.塞流即止血。暴崩之际，急当止血防脱，首选补气摄血法。如用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子），以人参大补元气、摄血固脱，麦冬养阴清心，五味子益气生津、补肾养心、收敛固涩。若见四肢厥逆、脉微欲绝等阳微欲脱之证，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤（《校注妇人良方》：人参、附子）加炮姜炭以回阳救逆，固脱止血。同时针刺人中、合谷、断红穴，艾灸百会、神阙、隐白穴。血势不减者，宜输血救急。血势渐缓应按不同证型塞流与澄源并进，采用健脾益气止血，或养阴清热止血，或养血化瘀止血治之。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。

2.澄源即正本清源，根据不同证型辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，一味固涩，致犯“虚虚实实”之戒。

3.复旧即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时调补肝肾、补益心脾，以资血之源，安血之室，调周固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本，其本在肾，故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。

其它疗法

1.中成药治疗

（1）三七片每次2-6片，每日3次，口服。适用于血瘀证。

（2）云南白药每次0.25-0.5g，每日4次，温开水送服。适用于血瘀证。

（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，温开水送服。适用于血热证。

2.针灸治疗

（1）体针

取关元、三阴交、隐白、三阴交、肾俞、足三里穴，根据不同病情采用补法或泻法，每天1-2次，每次留针20-30分钟，10次为1疗程。

（2）艾灸

取百会、大敦（双）、隐白（双）等穴，每次取2-3穴，每穴灸5-7壮，7次为1疗程。

（3）耳针

取内分泌、卵巢、子宫、皮质下等穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用4-5穴，每周2-3次。

转归预后

崩漏的预后与治疗和发育有关。

1.青春期崩漏随发育渐成熟，肾—天癸—冲任—胞宫轴协调，最终可建立正常排卵的月经周期；少数发育不良或治疗不规范者，易因某些诱因而复发。

2.生理期崩漏，正值生殖旺盛，有部分病者有自愈的趋势，大多可恢复或建立正常排卵周期，达到经调而后生育。亦有少数患者，子宫内膜生长周期过长而伴发不孕症，有转变为子宫内膜癌的危险。

3.更年期的崩漏疗程相对较短，止血后健脾补血消除虚弱症状、少数须手术治疗，并注意排除恶性病变。

预防调护

崩漏是可以预防的，重视经期卫生，尽量避免或减少宫腔手术，及早治疗月经过多、经期延长、月经先期等出血倾向的月经病，以防发展成崩漏。崩漏一旦发生，必须遵照“塞流、澄源、复旧”的治崩三法及早治疗，并加强锻炼，以防复发。崩漏调摄，首重个人卫生，防止感染，其次调节饮食增强营养，最后保持心情舒畅，劳逸结合。

临证备要

1.崩漏是月经周期、经期、经量严重紊乱的疑难急重病症。临证中要与月经不调、生殖器肿瘤、炎症、妊娠、产后等引起的如崩似漏的疾病相鉴别。

2.崩漏的主要病因是虚、热、瘀，三者可单独或复合成因，又互为因果；崩漏的病机主要是冲任不固，不能制约经血。崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。

3.崩漏治疗，首分出血期与血止后，按标本缓急灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三法。出血期塞流、澄源辨证论治多兼益气养阴化瘀止血；血止后复旧固本仍须辨证论治。又须按年 |龄不同论治，青春期、育龄期的崩漏，调经治本多须补肾宁心，疏肝健脾，调整月经周期；绝经前后期的崩漏，注意排除恶变，重在补益心脾养血善其后。

4.崩漏表现为子宫出血，诊断时必须排除与妊娠和产褥有关的出血病变及全身性和器质性疾患。

5.由于崩漏是月经周期、经期和经量严重紊乱的病证，往往病程较长，新病常见血热证为主。无论实热或虚热，随着病情发展和迁延，出血量多或日久不净，常因伤及阴血而见气血两虚或气阴两伤。而漏下淋沥，又多合并瘀血阻滞，旧血不去，新血难安。故崩漏的病机特点是因果相干，气血同病，多脏受累，其势反复。因此，常常造成病势迁延而病情反复难愈。

6.本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在急性出血期热象不明显者，常采用塞流之法固冲止血。对绝经前后期血势汹涌者，应果断采用诊断性刮宫止血并排除宫内膜恶性病变。血势减缓后，则辨证求因，结合澄源。如属肾气不足，肾阳虚弱者，治以补肾固冲，止血调经；如属肾阴亏虚，虚火内炽者，治以滋肾养阴，止血调经。以上两证兼有脾失统摄者，治以补肾滋肾，辅以补气摄血，养血调经；兼有肝郁血热者，治以补肾滋肾，辅以疏肝清热，调经止血；如出血淋沥，日久不净，B超提示子宫内膜仍厚达0.8cm以上者，为瘀血不去，新血难安，治以活血祛瘀，止血调经。止血后，根据患者不同年龄运用中药调整周期，促进排卵，恢复月经周期。

文献摘要

《济阴纲目·论崩漏杂治法》：“丹溪云：崩漏有虚有热，虚则下溜，热则通流。”