前天，黑锅医院的一个师兄，半夜打了个电话过来！说他家里人小孩膝关节脱位了，后面自己又复位回去了，在急诊科，叫黑锅过去看看。
在急诊科拍了一个膝关节的正侧位片如下：
看着片子也似乎没什么事……
但到达急诊科后，看到小女孩，才20岁，表情很痛苦，细问病史知道：小女孩在10几岁的时候就已经存在膝关节“脱位”一次，当时不知道如何就好了。
这次是在上厕所起来的时候脚一瘪就脱位了，后面慢慢伸直膝关节，自己好像就复位回来了，但是因为疼痛肿胀明显，为了保险起见和查明原因，所以才来医院看看。
同事师兄也是一头雾水，所以感觉有必要跟大家科普一下髌骨脱位这个疾病！下面开始今天的科普。
1、解剖
首先来看一下髌骨这块骨头，可能很多人不知道这块骨头在哪里，但大部分人知道这块骨头。
髌骨是人体最大的一块籽骨，就是位于人体膝关节最前面“突出”的这块“波棱盖”，它是一块嵌在大腿股四头肌肌腱中的一块骨头。
髌骨与我们的大腿骨（股骨）的股骨滑车构成关节（如下图）， 正常的髌骨可以在股骨滑车上良好的活动，屈伸关节的时候，髌骨都能在上面活动，保证功能。
说到髌骨的作用，它的功能是在膝关节伸展的时候，起到增加股四头肌（大腿肌肉）的机械增益作用【1】。
髌骨上面连接的是股四头肌肌腱，下方股四头肌肌腱变为髌腱附着在胫骨（小腿骨）的胫骨结节上。
髌骨的内侧外侧分别起源于股四头肌的两块肌肉，分别称为股内侧肌及股外侧肌，两者在与髌骨交界处形成关节囊，起到保护膝关节的作用。
伸直膝关节的时候，膝关节外侧的结构会对髌骨施加一个斜向外侧的一个力，也正是这一个力，使很多人可能出现髌骨的脱位。
但正常人的内侧存在相关肌肉及韧带抵消这个抵抗力，内外侧两种结构的力量互相抵消，有助于维持髌骨在膝关节屈伸时在股骨滑车内的正常运动【2】。
当然，当这些结构出现问题的时候，髌骨失去平衡，也就更容易脱位了！
2、外侧脱位
理论上，髌骨在膝关节内各个方向都可能存在脱位的风险。
但有研究表明，临床上绝大多数的髌骨脱位是外侧脱位，也就是向外侧的脱位，这在所有膝关节损伤中占了3%【3】，其他方向上的报道也有，但相对少见，鉴于文章开头说的女孩刚好就是髌骨外侧脱位，下面主要讲讲这个最常见的。
髌骨的外侧脱位最常见于青年人，20岁以下的年轻女患者最常见【4】，很不幸，病例中的女孩子全满足了……
脱位发生的时候，一般没有存在明显的外伤。
有研究表明，93%出现髌骨外侧脱位的男性，并无直接的创伤史【5】，这也使很多家里人，觉得小孩子是不是在故意装病，需要引起重视。
3、临床特征及诊断
如果是急性的髌骨外侧脱位，通常体征非常明显，通常可以在膝关节的外侧看到或者触及到脱位的髌骨。
上一张明显髌骨外侧脱位的照片，估计没学过医的人都看得出来了。
但大部分髌骨外脱位的病人，来医院就诊的时候，髌骨已经伸展复位回去了……
如果是考虑与髌骨内侧组织松弛有关的临床表现可能有：膝关节的明显肿胀、关节内的积水、积血、髌骨内侧缘压痛明显等等。
髌骨脱位时，还需要警惕急性髌骨脱位伴随的骨软骨骨折，必要的时候拍个膝关节的正侧位片+轴位片排除下是否存在斯托骨折及关节内的游离骨碎片【6】。
4、鉴别诊断
对于髌骨完全脱位出股骨滑车的患者，像上图一样一般很好诊断。
但对于上文所述的小女孩，她是因为髌骨半脱位而来的，髌骨仍在股骨滑车里面，这类患者常常主诉膝关节疼痛同时伴有弹响声，除了膝关节肿胀积液之外，可能还伴有一下表现：
①查体是髌骨可以像侧位移位，或者被人为所推动，一般以外侧移位为主；
②内侧髌骨关节面及关节囊处可有压痛；
③髌骨运动轨迹异常，主要是测试膝关节在屈伸过程中髌骨的运动轨迹是否正常。
具体做法是：患者坐着，伸直膝盖，慢慢伸直膝关节，髌骨在伸展的终点时出现外移，提示髌骨轨迹异常。
④髌骨恐惧试验：屈曲膝关节放松股四头肌，双手拇指放在髌骨内侧往外侧推髌骨使其移位，如果髌骨到达最外侧最大移位距离时患者出现不适和恐惧，或者对检查者的检查有所抵抗的时候就说明阳性。
查体方法名字是不是听着都害怕！
5、髌骨外脱位的复位
文初的女孩是站立后髌骨就自动复位回去了，但对于脱位髌骨无法自动复位者，需要行手法复位。
对于小孩来说，在复位前需要给予充分的镇痛，避免小孩抵抗，体现人文关怀。
复位过程中，患者平躺，屈曲髋关节以减少股骨肌肉的抵抗，后慢慢伸直膝关节，同时对脱位的髌骨施加由外向内的力，慢慢往内侧推，直至复位。
如果感觉髌骨回去了，患者能够正常伸直屈曲膝关节了，就说明复位成功了！
6、复位后
复位后的髌骨有很大的可能因为内外侧组织张力不平衡或者患儿股骨滑车发育不良而导致再次脱位。
此时，首先可以使用护膝或者支具来固定刚刚损伤的膝关节，达到一个初步稳定的作用。以下这种带“洞”的护膝可以起到固定髌骨的作用。
患者疼痛剧烈时，可以使用西乐葆等非甾体消炎药控制疼痛，局部冰敷减少炎性渗出，休息抬高患肢利于消肿等等。
7、有关手术
对于初发的髌骨脱位的16岁以下儿童中，不建议行手术治疗。因为有文献报道表明，早期手术不会降低脱位的复发率【7】。
同时，有研究表明，16岁以下髌骨外侧脱位的儿童复发率可高达70%【8】。
但对于以下原因造成的，或者频率次数较多的脱位患者，应该有做手术的准备。
①外侧束紧张，如髂胫束紧张；手术松解外侧带。
②高位髌骨，髌骨高度较正常人高，容易频发脱位；手术调整髌骨位置。
③股骨滑车发育不良，不足以容纳髌骨等。滑车的加深。
此外还有胫骨结节内移的手术，在此不赘述！
好了，今天的科普就到这，如果你有什么意见或者建议，欢迎在评论区给黑锅留言~写文不易，快快收藏转发给需要的那个TA吧!#小黑锅说科普##清风计划##又到清明时##预习你的60岁#
参考文献：
1、Kocher MS. Intra-articular injuries of the knee. In: Rockwood And Wilkins’ Fractures In Children, 7th edition, Beaty JH, Kasser JR (Eds), Wolters Kluwer | Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2010. p.900.
2、Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med 1998; 26:59.
3、Beasley LS, Vidal AF. Traumatic patellar dislocation in children and adolescents: treatment update and literature review. Curr Opin Pediatr 2004; 16:29.
4、Cash JD, Hughston JC. Treatment of acute patellar dislocation. Am J Sports Med 1988; 16:244.
5、Sillanpää P, Mattila VM, Iivonen T, et al. Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation. Med Sci Sports Exerc 2008; 40:606.
6、Seeley MA, Knesek M, Vanderhave KL. Osteochondral injury after acute patellar dislocation in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2013; 33:511.
7、Panni AS, Vasso M, Cerciello S. Acute patellar dislocation. What to do? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:275.
8、Palmu S, Kallio PE, Donell ST, et al. Acute patellar dislocation in children and adolescents: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:463.
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